상한제사후환급금｜초과 의료비 돌려받으세요! > 환급금 및 지원금

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상한제사후환급금이란?

건강보험의 본인부담상한제와 관련하여, 의료비 지출이 일정 기준을 초과할 경우 초과분을 환급해 주는 제도입니다. 만약 의료비가 연간 상한액을 초과하면 그 초과 금액을 국민건강보험공단에서 환급해 줍니다. 환급금을 받기 위해서는 국민건강보험공단을 통해 상한제사후환급금을 따로 신청해야 합니다.

본인부담상한제

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 연간(1.1. ~ 12.31.) 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하면 초과액을 건강보험공단이 부담하는 제도입니다.

여기서 상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 나뉘어져 있습니다. 사전급여는 같은 요양기관에서 본인이 연간 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 최고 상한액을 초과하면 초과액을 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구해 받으면 됩니다.

본인부담상한액 기준

본인부담상한액은 가입자 연평균 보험료에 따라 10분위로 구분하며, 소득 수준은 다음 해 8월에 결정됩니다. 지역 가입자는 세대별, 직장 피부양자는 직장 가입자 보험료를 기준으로 합니다. 소득 수준 결정 전까지는 2024년 기준 본인부담상한액 10분위 1,050만 원을 우선적으로 적용하고 초과분을 환급하고 있습니다.

상한제사후환급금은 올해가 아닌 전년도를 기준으로 하고 있기 때문에 2024년이 아닌 2023년을 기준으로 본인부담상한액을 확인해야 합니다. 1분위부터 10분위까지 저소득 > 고소득입니다.

올해 결정된 2024년 본인부담상한액 기준입니다. 내년에는 이 기준으로 상한제사후환급금을 받을 수 있습니다. 분위별 보험료 구간은 아래에서 자세히 확인할 수 있습니다.

상한제사후환급금 신청

9월 2일 (월)부터 상한제사후환급금 지급 절차가 시작됐습니다. 상한제사후환급금 대상자에게 안내문과 신청서를 발송하고 있으며, 지급 대상자는 원하는 방법으로 상한제사후환급금을 신청하면 됩니다.

'국민건강보험공단(바로가기)'에 접속 후 로그인한 뒤 민원 여기요 > 개인 민원 > 환급금(지원금) 조회/신청 > 본인부담상한액 초과금 신청을 클릭하면 온라인으로 간편하게 신청할 수 있습니다.

▼ 건강보험 앱 다운로드 ▼

국민건강보험공단 앱인 'The건강보험'을 통해서도 신청 가능합니다. 앱을 실행하고 로그인한 뒤 민원 여기요 > 조회 > 환급금(지원금) 조회/신청 > 본인부담상한액 초과금 신청을 선택하면 됩니다.

이 외에도 팩스와 우편을 이용해 신청할 수 있으며, 온라인 및 모바일 이용이 어려우신 분들은 국민건강보험공단 고객센터 ☎ 1577-1000에 전화해 유선으로 신청해도 상관없습니다. 방문 신청도 가능하니 아래에서 가까운 국민건강보험공단 지사를 찾아보시길 바랍니다.